Главный гериатр города Москвы — о том, зачем пожилым людям специальный врач и как планируется обучать медиков работе с пациентами в почтенном возрасте.

В 2016 году средняя продолжительность жизни в Москве достигла 77 лет. Это на шесть лет больше, чем в среднем по России. Этот показатель стал максимальным за всю историю, а сама столица — одним из самых «долгоживущих» городов страны.

Главный гериатр Ольга Ткачёва, занимающаяся проблемами старения, в интервью сайт рассказала о том, сколько людей почтенного возраста живёт в Москве, а также о том, как отсрочить старение, сделать свою старость активной и помочь пожилым родственникам вести более комфортную жизнь.

— Ольга Николаевна, расскажите, что такое гериатрия и кто пациент врача-гериатра?

— Гериатрия — это область медицины, которая находится на стыке медицинских и социальных проблем. Она изучает проблемы старения и помогает решить вопросы, связанные с тем, как сделать этот непростой период жизни человека более здоровым и активным. Мы должны помочь пациенту дольше сохранять социальные навыки и не лишаться возможности жить полной жизнью.

Сейчас проблема лечения, социализации и поддержки пожилых людей актуальна для всего мира. Вы удивитесь, узнав, что самая быстрорастущая популяция на планете — это люди в возрасте 80 лет. При этом есть возраст-ассоциированные заболевания, распространённость которых в геометрической прогрессии растёт с увеличением продолжительности жизни человека. Это сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, сахарный диабет, деменция, заболевания костно-мышечной системы.

Гериатр занимается профилактикой этих болезней, а также их лечением. Наши пациенты — это пожилые люди, люди старческого возраста, долгожители.

Средняя продолжительность жизни у женщин приближается к 80 годам

— А сколько в Москве таких людей, в каких районах города больше всего пожилых?

— Средняя продолжительность жизни в городе в этом году достигла 77 лет. Хотела бы отметить, что женщины живут дольше, чем мужчины. Средняя продолжительность жизни женщин приближается к 80 годам. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), молодость человека длится до 45 лет, затем наступает зрелость, а в пожилой возраст человек входит после 60 лет. После 75 лет можно говорить о старческом возрасте.

Москва, как один из самых благополучных городов в плане качества жизни, уровня медицинской помощи и социального обслуживания, занимает лидирующие позиции и по продолжительности жизни, и по глубине старения, по сравнению с другими городами страны.

В Москве более четырёх тысяч столетних жителей

В столице 27 процентов населения — люди старше трудоспособного возраста. При этом в нашем городе достаточно высока глубина старения. Например, у нас более четырёх тысяч столетних жителей. И хотя столица — город с динамичной жизнью, город больших скоростей, о ней нельзя сказать: «Старикам здесь не место!»

— Сколько врачей-гериатров ведёт приём в столичных поликлиниках, их достаточно?

— В Москве врачи-гериатры принимают в крупных городских поликлиниках. Чтобы записаться к ним, нужно обратиться к участковому терапевту.

У нас также есть три госпиталя ветеранов и инвалидов войн. Они специализируются на оказании медицинской помощи пожилым людям. Там работают врачи, которые прошли специализацию по профилю «гериатрия». Их цель — продлить период независимого существования пациента, его функционирование, уменьшить риски возникновения инвалидизации и институализации в пожилом возрасте. Что такое институализация? Это помещение в дом престарелых, когда человек не может жить один, не может сам себе помочь, сам себя обслуживать.

Гериатр выступает и как медик, и как психолог, и как социальный работник. Осмотр гериатра занимает почти час

Врач анализирует весь комплекс проблем пожилого человека, выделяет те сегменты, на которые можно влиять, и составляет план лечения. Это индивидуальная работа. Гериатр выступает и как медик, и как психолог, и как социальный работник. Осмотр гериатра занимает почти час. И это вполне объяснимо — у пожилых пациентов часто несколько заболеваний, которые текут атипично, а перечень лекарств, которые принимает пациент, довольно велик. К тому же врачу нужно понять, в каких условиях живёт человек, поддерживают ли его родственники, кто может помогать ему в быту.

Пожилому человеку недостаточно, например, просто назначить лекарства или диету. Надо ещё выяснить, кто принесёт ему эти лекарства и проконтролирует регулярность их приёма, кто ему приготовит пищу, сможет ли он сам это сделать. На это обращает внимание гериатр. И в конце концов он определяет маршрутизацию пациента и решает вопросы о том, надо ли его помещать в дом престарелых, нужен ли ему патронаж на дому, помощь по уходу.

— Все ли пенсионеры, которые получают патронажную помощь или попадают в дома престарелых, проходят освидетельствование у гериатра?

— Нет, конечно. И сейчас стоит задача не просто увеличить количество гериатров. Нужно, чтобы врачи первичного звена, то есть участковые терапевты, могли определять показания для консультации гериатра и направлять к ним пациентов.

Мы будем учить работе с пожилыми не только врачей, но и средний медперсонал, специалистов по уходу, социальных работников. Курсы для родственников тоже войдут в проект

Для этого необходимо, чтобы все участковые терапевты получили дополнительное образование. Сейчас в Геронтологическом научно-клиническом центре РНИМУ имени Н.И. Пирогова для врачей Москвы на регулярной основе проходят лекции, семинары, занятия, которые проводят ведущие российские и международные специалисты в области гериатрии.

В 2017 году в геронтологическом центре начнётся большой образовательный проект, который называется «Гериатрия — инвестиция в будущее». Это обучение врачей первичного звена, узких специалистов основам гериатрии. Мы будем учить не только врачей, но и средний медперсонал, специалистов по уходу, социальных работников. То есть всех, кто принимает участие в оказании помощи пожилым.

— А будут ли учить родственников пожилых людей правильному уходу за ними?

— Это очень важная для нас тема. И курсы для родственников тоже войдут в проект. Мы готовы учить семьи ухаживать за «хрупкими» пожилыми людьми. Ведь многие не подозревают, что для сохранения комфортной жизни и здоровья стариков нужно знать очень многое.

Многих стариков спасли бы, например, от падений специальное обустройство квартиры и различные приспособления. Это мягкое покрытие на полу, отсутствие скользких поверхностей, хорошее освещение, правильная обувь, трость или ходунки, правильно подобранные очки

От семьи требуются внимание, уход, терпение, обеспечение медицинской помощью. Если есть шанс, что пожилой родственник может продлить свою активность и сам обслуживать себя, то надо объяснить, как эту возможность использовать и реализовать в простых бытовых вещах. Многих стариков спасли бы, например, от падений специальное обустройство квартиры и различные приспособления. Это мягкое покрытие на полу, отсутствие скользких поверхностей, хорошее освещение, правильная обувь, трость или ходунки, правильно подобранные очки и другое.

Только пять процентов людей, которые нуждаются в посторонней помощи, находятся в домах престарелых. Остальные 95 процентов живут дома по разным причинам: потому что они сами не хотят, потому что семья не хочет. И это справедливо. Человек должен сам решить, где ему жить. Мы же должны научить медсестер, сиделок, соцработников и членов семьи правильно помогать пожилому человеку.

— Вы можете назвать тех пациентов, которым обязательно нужен гериатр?

— Есть проблемы, которые мы называем «синдром хрупкости». По сути, это и есть старость. У человека снижаются вес, тонус мышц, походка становится медленной, к появившейся немотивированной слабости добавляются недержание мочи, когнитивные нарушения.

Хрупкими в прямом смысле этого слова становятся кости. Повышается риск падений и травм. Следить за своим здоровьем нужно независимо от возраста. Но людям старше 60 лет, помимо регулярной диспансеризации, диспансерного наблюдения, я бы советовала консультироваться и с гериатром.

Телу и мозгу не нужно давать расслабляться. Мышцам помогут спорт и зарядка, а мозгу и сохранению умственной активности — постоянное изучение чего-то нового, чтение

— Может ли старение быть преждевременным и может ли оно быть здоровым?

— Есть варианты развития преждевременного старения, которые связаны с наследственностью и мутацией генов. Это так называемая прогерия. Таких больных на планете мало, счёт идёт на десятки. Но те механизмы, которые изучены у этих пациентов, могут рассматриваться как универсальные. Сегодня таких людей очень активно обследуют, идут поиски лекарств, которые помогут замедлить процессы старения. Здоровое старение тоже возможно. Здоровьем при этом можно считать длительное сохранение физической и умственной активности и социальных навыков. Могу сказать, что в рамках проекта «100-летний гражданин Москвы» врачи-гериатры посетили столичных долгожителей и пообщались с ними. У 30 процентов наших бабушек и дедушек в столь почтенном возрасте именно та старость, которую можно назвать здоровой: они сохраняют физическую активность, у них есть увлечения, они продолжают принимать участие в жизни своей семьи и в жизни общества.

Переедание — это прямой путь к старению

— А есть ли какие-то универсальные советы, как отсрочить старость?

— Как я уже говорила, на скорость старения влияют генетика и образ жизни. И если первый фактор человек изменить не в силах, то второй фактор — его прямая ответственность.

Образ жизни, который поможет отсрочить старость, основан на физической активности, рациональном питании, социальной активности человека и тренировке памяти. Телу и мозгу не нужно давать расслабляться. Мышцам помогут спорт и зарядка, а мозгу и сохранению умственной активности — постоянное изучение чего-то нового, чтение.

Что касается рационального питания, я подразумеваю под этим сбалансированное питание без переедания. Нужно ограничить употребление соли, сахара, животных жиров. Переедание — это прямой путь к старению. Рекомендую всем есть больше овощей и фруктов. И самое важное для людей, вступающих в солидный возраст, — не терять социальных связей, контактов с семьёй, друзьями, коллегами, сохранять как можно дольше приверженность делу, которое приносит пользу.

10 ноября в министерстве здравоохранения под председательством заместителя министра здравоохранения Самарской области Сергея Вдовенко прошло рабочее совещание с участием главного гериатра Российской Федерации, директора Российского геронтологического научно-клинического центра Ольги Ткачевой и представителей министерства здравоохранения РФ.

Самара стала первым пунктом в графике поездок группы представителей Минздрава РФ, курирующих российский проект «Территория заботы».

Проект стартовал в 2017 году в нескольких регионах России. Самарская область вошла в число пилотных территорий проекта. В конце прошлого года в Самаре прошло Всероссийское совещание «Гериатрия - приоритетное направление развития системы здравоохранения Российской Федерации», которое провела у нас заместитель министра здравоохранения РФ Татьяна Яковлева. Тогда и был дан старт новому проекту.

Плановый аудит с участием главного гериатра России проходит в стране впервые. По словам Ольги Ткачевой, эксперты знакомятся с первыми шагами в реализации проекта, медицинской документацией, обустройством кабинетов гериатрической оценки. «Наша основная задача - познакомить коллег с методологией и обсудить вопросы, которые сложны в реализации, - подчеркнула Ольга Николаевна. - Мы все только начинаем предметно работать по концепции современной гериатрии, и важно определить, в правильном ли направлении движемся. Самарская область активно включилась в проект, и мы думаем, что это будет хороший пример того, как в регионе можно организовать медицинскую помощь для людей пожилого возраста».

Ольга Ткачева познакомила собравшихся с прогнозами специалистов. К 2025 году в России будет почти 40 миллионов людей старше трудоспособного возраста. Продолжительность жизни в России растет, перешагнув рубеж 72 года. А в некоторых регионах продолжительность жизни такая же, как в европейских странах. Например, в Москве средняя продолжительность жизни 78 лет, а в Ингушетии - 80 лет. В России увеличивается количество людей старше 80 лет. Это люди, которые требуют особого подхода к медицинскому обеспечению. По мировой статистике, до 2100 года количество людей старше 80 лет на планете увеличится в три раза и составит 435 миллионов. То есть через 80 с небольшим лет в большинстве регионов средняя продолжительность жизни составит 95 лет. А максимальная продолжительность жизни уже сейчас составляет 120 лет. Не исключено, что и этот показатель будет расти, а это значит, что вся социальная сфера, вся медицина будут перестраиваться.

Впрочем, меняется само устройство мира. В Европе, во Франции, к примеру, появилось и активно развивается такое направление как «Серебряная экономика». Целые корпорации занимаются сейчас одеждой, мебелью, квартирами, машинами и т.д. для людей, как там принято говорить, более продвинутого возраста. С одной стороны, растет число людей, которые живут активно и после ухода на пенсию. Мы видим, что в 60 лет человек находится на пике жизни, хотя по классификации ВОЗ считается пожилым. С другой стороны, увеличивается количество людей, которым требуется посторонняя помощь. Эти люди должны быть окружены вниманием медицинских и социальных работников.

Меняется и парадигма здравоохранения. Если главной проблемой медицины молодого возраста является профилактика, выявление и лечение болезней, то для людей старше 75 - замедление процесса старения, сохранение самостоятельности и высокого качества жизни. Необходимо увеличить количество активных лет прожитой жизни. Меняются приоритеты.

Привычный подход к лечению болезней пожилых не оправдал себя, ибо не улучшал результат такого лечения, отмечают специалисты. Новая парадигма заложена в гериатрии.

Гериатрия - профессиональная медицина для пожилых людей, - так определила отрасль Надежда Рунихина, заместитель директора по лечебной и научной работе Российского геронтологического научно-клинического центра.

Она подчеркнула, что болезни пожилых людей лечатся по-другому. Служба гериатрии требует энциклопедических знаний. Гериатр должен быть и терапевтом, и психиатром, и кардиологом, неврологом, доктором, который умеет выявить синдромы, которых нет у молодых, в частности, синдром хрупкости (дряхлости).

«Да, возраст вспять мы не повернем, но мы можем помочь избежать дряхлости. Старость можно лечить. Для этого есть современные технологии, которые использует гериатрия», - убеждена Надежда Константиновна.

Самара неслучайно стала пилотным регионом проекта «Территория заботы, считает главный гериатр России. Самара - это традиционно регион, где гериатрия с научной, образовательной точки зрения развивается активнее, чем в других регионах.

«Очень интересный опыт накоплен в Самаре, где начали открываться гериатрические кабинеты, - отметила Ольга Ткачева. - У вас есть не только госпиталь, но и гериатрическая больница, которая оказывает и неотложную помощь, это очень важно. Существует целое направление неотложной гериатрии, и оно у вас развивается, хотя мало где пока практикуется. Поэтому нам важно посмотреть ваш опыт, такой модели нет пока в РФ. Конечно, мы всегда общаемся с кафедрой гериатрии Самарского медицинского университета, Наталья Олеговна Захарова является корифеем в гериатрии, она воспитала хороших учеников. Можно сказать, она основала школу гериатрии, и мне приятно, что мы активно взаимодействуем, участвуем в процессе обмена опытом, причем, на международном уровне.

Все, что наработано в теории гериатрии, предстоит воплотить в практику. Не просто открыть кабинеты и развернуть гериатрические койки, а реализовать принципы, основанные на гериатрическом подходе, суть которого заключается в том, чтобы помочь пожилому человеку жить долго, при этом активно и с хорошим качеством. И Самара имеет все перспективы, чтобы показать, как можно это сделать».

Главный внештатный специалист гериатр, Заместитель директора по лечебной и организационно-методической работе ФГУ «РГНКЦ РОСЗДРАВА», ФГБОУ ВО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, д.м.н., профессор

БИОГРАФИЯ

Окончила с отличием лечебный факультет Алтайского государственного медицинского института. Работала врачом-терапевтом, кардиологом в отделении острого инфаркта миокарда Алтайского краевого кардиологического диспансера. После прохождения обучения в клинической ординатуре в Институте клинической кардиологии ВКНЦ РАМН поступила в аспирантуру, по окончании которой защитила кандидатскую диссертацию.

Длительное время преподавала на кафедре поликлинической терапии Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова, занималась лечебной и научной деятельностью. Защитила докторскую диссертацию на тему: «Особенности клинического течения и лечения артериальной гипертензии в различные периоды жизни женщины». В течение нескольких последних лет руководила терапевтическим отделением Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова.

В 2014г. возглавила лабораторию гериатрии Государственного научного центра профилактической медицины и научную работу в области гериатрии.

С июля 2015г. является заместителем директора ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России обособленного структурного подразделения «Российский геронтологический научно-клинический центр».

В течениепоследнего периода занимается реализацией проекта «ТЕРРИТОРИЯ ЗАБОТЫ» - организацией гериатрической службы, координирует научную работу лаборатории гериатрии, активно участвует в образовательных программах для врачей-гериатров, участковых терапевтов, врачей узких специальностей, оказывающих медицинскую помощь лицам старшей возрастной группы. Входит в состав Совета экспертов погериатрии. Принимала активное участие в разработке Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия», стандарта специализированной медицинской помощи для пациентов с синдромом старческой астении, методических рекомендаций по введению пациентов со старческой астенией для врачей первичного звена здравоохранения, учебногопособия «Ведение пациентов со старческой астенией в первичном звене здравоохранения», проектов экспертных документов по: лечению артериальной гипертонии у пациентов 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией, антитромботической терапии у пожилых пациентов, периоперационной подготовке пациентов гериатрического профиля.

Является членом Европейского общества кардиологов, национальных обществ терапевтического и кардиологического, входит в состав Президиума правления Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров».

Автор более 140 опубликованных работ, многие из которых представлены в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК – «Кардиология», «Клиническая медицина», «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», «Врач», «Акушерство и гинекология», автор 4 монографий, глав учебников и книг.

Фото: Пресс-служба Научно-клинического геронтологического центра

Сегодня начинает работу первый всероссийский форум «Россия - территория заботы», на котором планируется «обсудить социальные, медицинские, экономические и законодательные инициативы» по улучшению качества жизни людей старше 60 лет. Накануне открытия форума главный внештатный гериатр Минздрава, директор Российского геронтологического научно-клинического центра Ольга Ткачева рассказала в интервью корреспонденту “Ъ” Валерии Мишиной, сколько пожилых людей живут в России и как работает создаваемая в последние годы система гериатрической помощи.

Сколько в России пожилых людей?

В России увеличивается количество людей пожилого возраста, растет ожидаемая продолжительность жизни. Сейчас в среднем по стране она приближается к 73 годам, но в некоторых регионах уже составляет 78 лет, а в Ингушетии - уже 80 лет. Есть и регионы, где продолжительность жизни составляет 68 лет, но это связано не только с ожидаемой продолжительностью жизни, но и, например, с миграционными процессами: после выхода на пенсию из северных регионов люди переезжают в более южные. Сейчас в России больше 31 млн граждан старше 60 лет, и 13,5 млн - старше 70 лет. Цифры колоссальные для системы здравоохранения, поскольку за медицинской помощью обращаются в большей степени пожилые люди. И нельзя не учитывать, что пациентам преклонного возраста необходимы особые подходы к профилактике болезней, есть специфика диагностики, течения и лечения заболеваний.

Какова ситуация в России с возраст-ассоциированными заболеваниями?

Основной причиной смертности в нашей стране, как и во всем мире, являются сердечно-сосудистые заболевания,- на их долю приходится около 50%. Поэтому их профилактика очень важна. Залог успешной борьбы с сердечно-сосудистыми и другими возраст-ассоциированными заболеваниями - их профилактика, и начинаться профилактика должна не в пожилом возрасте, а как можно раньше. Если человек с детских лет ведет здоровый образ жизни - занимается физическими упражнениями, правильно питается, поддерживает нормальный вес, то риск сердечно-сосудистых заболеваний значительно снижается. И это справедливо не только в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, но и в отношении других возраст-ассоциированных проблем - онкологических заболеваний, болезни Альцгеймера, сахарного диабета второго типа, заболеваний опорно-двигательного аппарата, остеопороза и связанных с ним переломов, атрофии мышц.

Со старением действительно связано большое количество проблем, и, поскольку скорость старения закладывается еще во внутриутробном периоде, для того чтобы увеличить среднюю ожидаемую продолжительность жизни, и в том числе ожидаемую продолжительность здоровой жизни, нам надо начинать профилактику как можно раньше.

Насколько рано?

С детства, я бы сказала, даже с внутриутробного периода или с этапа планирования беременности. Здоровая беременность - это не только отсутствие генетических проблем, но еще и образ жизни: как мама прибавляет в весе, курит она или нет, какое у нее артериальное давление и уровень глюкозы в крови, как она питается, как двигается. Потом это все отразится на скорости старения сердца и сосудов у ее ребенка. Есть даже такая гипотеза фетального (внутриутробного.- “Ъ”) программирования: здоровье мамы, состояние фетоплацентарного кровотока определяют здоровье ребенка и скорость его старения в последующей уже взрослой жизни.

Большое значение для скорости старения имеет состояние здоровье в детском, подростковом или молодом возрасте. Например, если человек в 30 лет контролирует артериальное давление, то в 60–75 лет будут меньше прогрессировать возраст-ассоциированные заболевания сердца и сосудов. То есть все, что происходит с нами в молодости, имеет значение для нашего здоровья в пожилом возрасте. Здесь я хочу подчеркнуть два аспекта. Во-первых, современная медицина - это профилактическая медицина. И в мире, и в России это направление развивается очень активно. У нас создана система диспансеризации и профилактического консультирования. Второй аспект - это образ жизни или поведенческие факторы риска: если человек сам не заботится о своем здоровье, никто не сделает его здоровым. Какие бы новые технологии ни появлялись, они не отменяют значения образа жизни, который на 50% определяет ожидаемую продолжительность жизни. Для сравнения: вклад системы здравоохранения или экологии составляет только около 20%. Поэтому сейчас мы говорим прежде всего об информированности: нужно знать, что такое здоровый образ жизни, и сделать так, чтобы он стал модным.

Как работает профилактическая система здравоохранения по отношению к пожилым людям?

Профилактическая система нашего здравоохранения работает для всех возрастов, но для пожилого возраста, конечно, есть свои особенности. В каждой поликлинике есть структура, отделение или кабинет медицинской профилактики, где проводят диспансеризацию. Диспансеризацию проходят один раз в три года. Для людей старше 75 лет предусмотрены особая диспансеризация и особые моменты профилактического консультирования, направленные на поддержание здоровья именно пожилого человека.

Что должно входить в профилактику для пожилого человека?

Вся профилактическая часть в пожилом возрасте направлена на сохранение и по возможности на повышение качества его жизни, а также сохранение его автономности, независимости от окружающих. Когда мы говорим о профилактике для молодых людей, мы имеем в виду достижение показателей, которые влияют, предположим, на риски возникновения сердечно-сосудистых или онкологических заболеваний, например контроль артериального давления, холестерина и так далее. У пожилых людей это тоже имеет значение, но гораздо большую роль для них играют те факторы, которые могут привести к потере автономности. Например, у человека много болезней, но у него, например, высокий риск падений и переломов, остеопороз, и мы понимаем, что самое страшное для этого человека - упасть и сломать шейку бедра. И нам нужно сделать так, чтобы он не упал, не сломал себе кости, потому что после этого он не сможет себя обслуживать. Да, мы будем контролировать все его проблемы, но будем контролировать так, чтобы не ухудшить качество жизни.

Или еще один пример: например, у нашего пациента когнитивный дефицит, нарушена память, и это нарушение памяти может привести к тому, что он может забыть выключить газ, заблудиться. Это опасно для него и для окружающих. И мы должны обратить внимание на то, как организовать вокруг него жизнь так, чтобы она была безопасной. И эта безопасная среда - это тоже профилактика.

В связи со старением населения развивается новая служба и в России, и в мире. Она называется гериатрия. Часто задают вопрос, чем гериатр отличается от терапевта или от кардиолога, невролога. Терапевт лечит какое-то заболевание, но когда пожилой пациент приходит к гериатру, то, как правило, у него не одно заболевание, а десять-пятнадцать. Если гериатр будет лечить каждую болезнь, что невозможно, то это будет десятки лекарств. Гериатр должен, как менеджер, посмотреть на проблемы и понять, какая из них самая главная. Она может оказаться совсем не медицинской проблемой, а социальной. Например, человек живет один. И врач может назначить абсолютно все препараты или лечить какими-то новейшими высокотехнологичными методами, но все будет бесполезно, если некому принести этому пациенту лекарства, потому что он не выходит из дома, если он забудет их принять, если он не хочет их принимать или если он просто недоедает, потому что не может сам себе приготовить еду или боится идти в магазин. Старики иногда бывают такие же беспомощные, как дети, и бывает, что они требуют постоянного внимания, чтобы кто-то был рядом.

Есть ли у гериатра соответствующие полномочия, чтобы решить и социальные проблемы?

Да, это хороший вопрос, но в какой-то степени я считаю, что уже у гериатра они есть: в наших нормативных документах мы пишем о том, что в кабинете гериатра должен быть или специалист по социальной работе, или мы должны иметь связь со специалистом по социальной работе. Сейчас в России создается система долговременного ухода и помощи пожилым людям: там, где сейчас это создается, медицина и социальная служба работают вместе.

У нас реализуются два проекта такой направленности. Один проект делает фонд «Старость в радость»: это фактически система долговременной медицинской, социально-бытовой помощи пожилым людям. Кому-то такая помощь нужна полчаса в день, а кому-то - 24 часа в сутки. И тут вместе оказывается и медицинская, и социальная помощь. Но гериатрия шире, чем этот вопрос, она включает в себя еще много аспектов: как подготовить больного к операции, как после операции выхаживать, как лечить заболевания в пожилом и старческом возрасте, как оказать неотложную помощь. Гериатрия - широкая специальность, и второй проект, который сейчас идет,- это развитие гериатрической помощи. В 2016 году был утвержден порядок оказания медицинской помощи по профилю «Гериатрия», который говорит нам, сколько необходимо врачей, кабинетов, коек и так далее. И тогда же утверждена разработанная Минтрудом «Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения». Там прямо написано, что нужно развивать гериатрическую службу, сколько нужно гериатров.

Более того, мне кажется, было бы здорово, если бы у нас появилась специальная инфраструктура для пожилых, специальный сегмент рынка с точки зрения понимания «серебряной» экономики. Нужна специальная одежда и обувь, оборудование, квартиры, мода, прически, телепередачи. Мы просто пока только думать начали об этом. Сейчас такой подход активно развивается в Европе, в Америке, в Израиле. Ведь все для стариков должно быть свое, удобное, включая телефоны с большими кнопками, мебель, специальное питание, которое соответствует их особым потребностям. Сейчас и у нас это делается, но, может быть, не так быстро, как нам бы хотелось. Но это потенциальный вектор развития рынка: чем больше будет потребителей-пожилых людей, тем более это будет востребовано.

В 2018 году в России также началась реализация пилотного этапа федерального проекта «Старшее поколение», в 2019 году начнется постепенное распространение проекта на территории всей страны. Как он связан с программами, о которых вы рассказали?

В этом разделе как раз и развиваются оба этих направления: развитие гериатрической службы и развитие систем долговременного ухода, хотя эти две зоны очень сильно пересекаются. Там же, где идет сейчас пилотный проект систем долговременного ухода, развивается гериатрическая служба, она включается в эту систему долговременного ухода. Для того чтобы эти система функционировала, надо обучить основам оказания любой помощи пожилым людям и врачей, и средний медперсонал, и сиделок, и социальных работников.

С 2018 года в России в ряде медцентров открыты гериатрические койки. Мы с января 2018 года госпитализируем на них пожилых пациентов и имеем возможность оказать более комплексную помощь. Гериатрические койки необязательно должны быть в каждой больнице. Казалось бы, есть педиатрия, и надо делать такую же гериатрию: те же участковые гериатры, гериатрические кардиологи, все то же самое, но для пожилых. Но это невозможно сделать, поэтому гериатры - это люди, которые занимаются организацией, образованием, консультированием, но вести пожилого человека будет все равно его лечащий врач - врач первичного звена или специалист, у которого наблюдается пациент. Но пациента проконсультировал гериатр, расписал план действий, и дальше пожилой человек переходит к своему семейному врачу или врачу общей практики. Точно так же и в стационарах: там нет гериатрических коек, но может быть консультирующий врач-гериатр. В больницах у нас сейчас не так много гериатрических коек, но на самом деле их много и не надо.

Какова потребность в таких койках?

Для меня, например, как для главного специалиста по гериатрии, для Минздрава важно показать, что пожилой пациент может лечиться на любой высокотехнологичной койке, в кардиохирургическом отделении, в хирургическом отделении, в урологии, в гинекологии, в зависимости от профиля заболевания. Должна оказываться помощь в любом отделении, по возрасту отказа быть не должно, и Минздрав в этом смысле занимает очень жесткую позицию. У нас по поводу катаракты в 2017 году число операций у пожилых увеличилось по сравнению с 2015 годом на 25%, коррекция приобретенных пороков сердца - на 19%, имплантация кардиостимуляторов у пожилых увеличилось почти на 30%, протезирование тазобедренного сустава - на 26%.

Вы говорите о росте, но насколько это покрывает потребности?

Во-первых, каждый год ситуация меняется, старение населения - это динамичный процесс. Во-вторых, мы сейчас проводим крупное эпидемиологическое исследование, которое позволит нам оценить распространенность заболеваний и гериатрических проблем в России. Раньше у нас не было такой проблемы - проблема старения населения наблюдается только в последние годы, и надо планировать систему здравоохранения с ее учетом, с учетом того, сколько у нас будет пожилых, какие у них проблемы. Думаю, что через год мы закончим это исследование, куда включены около 10 тыс. пациентов старше 65 лет, и по итогам мы сможем оценить, какие проблемы есть у пожилых людей. Мы оцениваем параллельно и социальные аспекты, и финансовые: что пожилые люди могут себе позволить, какие у них финансовые проблемы, какие доходы. Эту работу делает наш Научно-клинический центр геронтологии совместно с Высшей школой экономики.

Какие особенности оказания медпомощи людям пожилого возраста?

У нас сейчас, например, оперируются люди за 90 лет, и их нужно правильно готовить к операции: посмотреть, какие есть риски, эти риски корректировать. У нас есть специальные рекомендации по подготовке пожилых пациентов к операции, там другие принципы, нежели у молодых пациентов: по-другому вводят лекарства, по-другому кормят, по-другому делают наркоз, по-другому контролируют показатели, по-другому осуществляют послеоперационное выхаживание. Здесь и другие дозировки препаратов, укорочение безводного периода, когда мы перед операцией не даем пить, но для пожилых мы этот период укорачиваем, так как у пожилых людей высокие риски дегидратации и развития послеоперационных нарушений центральной нервной системы. Например, мы обращаем внимание на специальное питание, чтобы не было выраженной слабости и потери веса, чтобы пациент быстро восстановил свои силы после операции.

Если пожилой пациент может лечиться на любых койках, зачем нужны гериатрические?

Если нужна высокотехнологичная или специализированная помощь, то пациент может быть госпитализирован в любое отделение. Но когда у него много заболеваний и проблем, пациент теряет свою функциональность, стал медленнее ходить, хуже думать, у него ухудшилась память, есть проблемы с самообслуживанием. Тогда он госпитализируется в гериатрическое отделение, чтобы не пролечить какое-то одно конкретное заболевание, а оценить весь комплекс заболеваний, которые у него есть, и разработать для него индивидуальный план действий. Или он может попасть на гериатрическую койку, если живет далеко от медицинского центра или же ему трудно обследоваться амбулаторно, просто потому что трудно передвигаться, выйти из дома. Тогда могут его госпитализировать, для того чтобы обследовать. Если же нет поблизости гериатрического отделения, то пациент может лечь и в терапевтическое, там его просто проконсультирует гериатр. Конечно, лучше в гериатрическое, но открыть так много гериатрических коек невозможно.

Еще очень важно, что гериатрические отделения - это фактически площадки для подготовки кадров. Нам где-то надо готовить врачей, медсестер, персонал по уходу. Стратегически будущее за тем, чтобы оказывать помощь дома. Потому что невозможно открыть огромное количество коек или домов престарелых. И сами пациенты этого не хотят, им бы хотелось стареть дома. И поэтому как раз в системе долговременного ухода заложена возможность дома получить всю эту специализированную помощь, не госпитализируясь, не отправляясь в дом престарелых. Вообще, госпитализировать пожилого человека надо очень взвешенно, потому что любая госпитализация связана с осложнениями. Любая госпитализация - это стресс-тест для старика, потому что это изменение условий, инфекция, незнакомые люди, это масса каких-то вмешательств. Поэтому гериатры всего мира считают, что госпитализироваться надо только в крайних случаях, когда это действительно надо, когда дома мы не можем оказать ему помощь.

Сколько сейчас в России гериатрических коек?

По данным мониторинга из регионов, 2437 гериатрических коек и 367 гериатрических кабинетов. И у нас сейчас в России около 600 гериатров, это немного. Но к 2024 году мы планируем развернуть почти 7 тыс. гериатрических коек, 1,5 тыс. гериатрических кабинетов, и у нас должно быть около 2 тыс. врачей-гериатров. Действительно, это немного, но нельзя сделать сразу все, гериатра надо готовить долго, потому что это врач с очень большим серьезным образованием. И второе: если мы будем рассчитывать на гериатров, то мы провалимся. Мы рассчитывать должны на всех врачей: каждый врач, каждая медсестра должны иметь навыки оказания помощи пожилому человеку. У каждого терапевта 50% приема - это пожилые люди. Как ему не иметь эти навыки? Нельзя взять и посадить вместо него другого врача.

Где есть возможность готовить гериатров?

Около 20 кафедр в России у нас сейчас готовят гериатров, сейчас их становится все больше. Мало того, мы здесь, в РГНКЦ, делали специальный цикл для преподавателей других вузов. Мы сейчас эту систему тиражируем и привлекаем и международных экспертов, к нам приезжают ведущие специалисты по гериатрии из Европы, Японии, Израиля. В мае у нас планируется международный форум по гериатрии.

И гериатрическое образование - это мировой тренд. Вообще, в мире и у нас во многих вузах еще до получения диплома студент уже изучает гериатрию. Например, во Франции есть стационарные гериатры, а есть амбулаторные, и есть врачи общей практики, которые имеют навыки гериатра.

У нас Минздрав фактически с нуля начал развивать гериатрию, потому что ни кабинетов, ни коек фактически не было. Это все появилось в течение двух-трех предыдущих лет, это быстро. Это тяжелый очень процесс, и он занимает несколько лет. И у нас есть положительные примеры в регионах: например, Волгоград, где работает гериатрический центр на базе госпиталя ветеранов войн, там уже выполнены все нормы по койкам и кабинетам, есть кафедра в Волгоградском медуниверситете, где готовят гериатров.

Мы добились того, что нас есть регионы, где мы можем приехать и посмотреть, как должно быть. Да, конечно, наверное, может быть и лучше, но я считаю, что уже есть регионы, где просто хорошо. Очень хорошо в Башкирии, в Воронеже или в Самаре, где развивали гериатрию еще задолго всех этих наших порядков и стратегий. Очень хорошая служба в Санкт-Петербурге. В Москве много интересных проектов, например проект мониторинга пожилых пациентов с множественными хроническими заболеваниями: формируют участки по 500 человек пожилых граждан, у которых три-четыре и более хронических заболеваний, и их ведет специальный врач, который имеет навыки гериатра. Они все время могут связаться с ним по телефону. В Москве есть программа патронажа на дому, которая относится в основном к пожилым людям. Отстает, наверное, Дальневосточный федеральный округ, но там и процент пожилых меньше.

В нацпроекте еще отдельно записана вакцинация для пожилых.

Могу сказать, что вообще вакцинация у пожилых - это важный аспект. Нужна вакцинация не только от пневмококка, как указано в документе, но и против гриппа. Это как раз та самая категория пациентов, которые нуждаются в защите от этой инфекции, где очень высокая смертность, там много ослабленных людей. Для пожилых в мире рекомендуется три вида прививок: герпетическая инфекция, грипп и пневмококк, это международные подходы к вакцинации у пожилых. Как раз в ходе нацпроекта эти вопросы будут решаться, сейчас не могу точную информацию дать, как это меняется. Но мы точно будем этим заниматься и будем над этим работать.

На недавнем российско-японском семинаре по деменции отмечалось, что у нас недостаточно точная статистика по таким пациентам.

Вопрос касался болезни Альцгеймера, а это только часть деменции. Но почему мы не знаем об общем числе пациентов, потому что часто пациенты не обращаются к нам, семья считает, что по этому поводу не надо обращаться, а нарушение памяти - это нормальный процесс, когда человек стареет. И это проблема есть во всем обществе: она стигматизирована, мы боимся говорить о том, что в семье есть дементный пациент, мы стесняемся этого, считаем, что если у человека есть деменция, то и помощь оказывать особенно не надо, так как улучшить его здоровье невозможно. Это абсолютно неправильно, поэтому нам прежде всего надо менять подход в обществе к этой проблеме. Надо очень внимательно относиться к жалобе на нарушение памяти у старика, потому что именно у него может быть первым тревожным симптомом болезни, например болезни Альцгеймера. К сожалению, сегодня мы эту болезнь лечить не можем, но мы можем ее замедлить, можем ее профилактировать. Например, высокое артериальное давление, или высокий уровень холестерина, или низкая физическая активность являются фактором риска болезни Альцгеймера в последующей жизни. Есть лекарства специальные, которые позволяют очень сильно замедлить течение болезни Альцгеймера. Можно отодвинуть период, когда человек не сможет жить без помощи окружающих на пять, семь, десять и даже больше лет, если правильно вовремя поставить диагноз.

В гериатрии также очень важное направление - это лечение боли. Мы должны адекватно обезболивать пожилого пациента на 100%, и мы должны использовать анальгетики, любые способы, чтобы купировать у него эту боль. И если пациент дементный, мы должны понять, что у него болит, если он нам не говорит. И у нас есть целая система шкал, которая позволяет нам определить, болит или не болит, адекватно мы его обезболили или нет. И мы не имеем право не обезболить дементного больного. Он также чувствует, как и мы, если он кричит, он отчего-то кричит, если плачет, он отчего-то плачет. И наша задача не загрузить его какими-то препаратами, которые ему ЦНС заблокируют, и он будет, как овощ лежать, а наша задача максимально сохранить качество жизни любого дементного больного. Этим вот человек отличается от животного, что он не только за детенышами ухаживает, но и за своими родителями.

В Минздраве разработан план действий по борьбе с деменцией. Что в него входит?

Да, это мы подготовили такой документ, он называется «Антидементный план действий», он уже готов, в декабре мы его будем рассылать в регионы. В него входит целая программа действий, и его писали разные специалисты - психиатры, неврологи, гериатры, терапевты. В нем записано, как нам выявить больного, куда он там должен пойти, кто ему на первом этапе какую помощь оказывает, а если там на этом этапе не получилось разобраться, то куда дальше ему идти. Там указаны, какие можно принимать меры, как можно лечить пациента, что можем сделать дальше, что должна сделать социальная служба. В плане целый комплекс действий, и реализовать его, конечно, будет трудно. Я вам не могу сказать, что завтра или через год мы проблему решим. Это не та проблема, которую мы решим быстро, потому что эта проблема, она еще есть в головах. Но мы ее начинаем решать. И то, что, например, в гериатрических отделениях лежат пациенты часто с болезнью Альцгеймера, но не с тяжелой деменцией. И гериатры уже в амбулаториях могут поставить диагноз болезнь Альцгеймера и назначить лечение.

Думаю, по результатам исследования, которое мы сейчас проводим, мы сможем понять, сколько же у нас пациентов с деменцией. По расчетам ВОЗ, их там 1,5–2 млн, и, скорее всего, так и есть. Наши японские коллеги отмечают, что у них продолжительность жизни приблизительно уже на десять лет больше, чем у нас. И они говорят, что, когда мы добьемся вхождения в возраст 80+, мы «захлебнемся» деменцией, но не потому что мы хуже других, а потому что это реальная ситуация во всем мире, к сожалению: чем старше человек, тем выше риск деменции. И мы одновременно должны готовиться и к тому, что мы должны оказывать им помощь, профилактировать деменцию, контролировать факторы риска.

Помимо плана борьбы с деменцией, что еще сейчас разрабатывается в области гериатрии?

В нацпроект помимо плана по борьбе с деменцией включен еще план профилактики падений и переломов. Это тоже ужасная проблема: как только человек перешагивает рубеж 75–80–85 лет, у него колоссально возрастают риски падений и переломов. И здесь нужна также целая программа действий, которые включают и определение рисков падений, и обустройство дома, чтобы уменьшить эти риски падений, и адекватное лечение остеопороза, и наблюдение людей, которые уже упали, и ведение их, реабилитация, профилактика повторных падений и переломов. Это очень важный аспект, он тоже чисто гериатрический. Мы здесь, конечно, сотрудничаем и с европейскими партнерами, потому что в Европе есть такой план действий. В начале 2019 года мы также будем рассылать проект этого плана в регионы.

Слово - главному гериат-ру Минздрава России, директору Российского геронтологического научно-клинического центра, доктору медицинских наук, профессору Ольге Ткачёвой.

Больше чем медицина

Татьяна Гурьянова, «АиФ Здоровье»:​ Ольга Николаевна, несмотря на то, что мы неоднократно об этом писали, ваша специальность продолжает оставаться экзотикой не только для обывателей, но и для многих врачей. Введите, пожалуйста, в курс дела: чем занимается гериатрия?

Это раздел медицины, который занимается медико-социальной помощью пожилым людям и людям старческого возраста. Речь не только о болезнях, которые, кстати, у пожилых людей лечатся совершенно иначе, чем у пациентов молодого и среднего возраста, но и о других проблемах, связанных со старением, - о потере физической, функциональной, когнитивной активности, - которые сопровождают этот период жизни. Наша задача - обеспечить пожилому человеку комфортную среду, чтобы он как можно дольше сохранял свою независимость от окружающих, свою автономность. И в этом смысле гериатрия больше чем медицина.

- И чем же может помочь пожилому человеку врач-гериатр?

Многим. Расскажу на примере работы нашего центра, в котором есть клиника головокружений, нарушения памяти, эндокринной, кардиологической патологии, двигательных нарушений, имеющих в пожилом возрасте свою специфику. Ведь пожилым людям и давление, и уровень глюкозы, и уровень холестерина нужно снижать намного мягче, чем, скажем, людям среднего возраста. По-другому нужно лечить и ожирение. Бездумно назначенная диета может существенно снизить качество и продолжительность жизни пожилого человека.

Когда к нам в центр приходит новый пациент, мы первым делом просим его принести нам коробку лекарств, которые он принимает. И выясняется, что человек пьёт огромное количество ненужных препаратов, которые ещё больше усугубляют его проблемы.

Время перемен

- Но ведь эту гору лекарств вашим пациентам назначили врачи. Значит, пожилых людей у нас лечить не умеют?

Увы, проблемы пожилых людей врачи общей практики знают плохо. Быть может, потому, что долгое время эта тема у нас в стране не была востребована, поскольку не было такого количества людей старческого возраста, как сейчас.

Сегодня же в России увеличилась не только средняя продолжительность жизни, но и глубина старения. К нам в центр нередко обращаются врачи, у которых на участ-ке живут 90-100‑летние пациенты, с прось-бой скорректировать их лечение. В связи с этим мы решили открыть у себя дистанционное консультирование для врачей, которые ведут пациентов‑долгожителей и супердолгожителей в режиме телеконференций.

- А создание гериатрической службы, о которой так много говорят в последнее время, планируется?

Оно идёт полным ходом. У нас планируется создание трёхуровневой службы. Первый уровень - уровень поликлиник, где будут кабинеты врачей-гериатров с квалифицированными медсёстрами и специалистами по социальной работе.

Второй уровень - это стационары, в которых будут открыты гериатрические отделения, а также консульта-ционные гериатрические бригады.

И наконец, третий уровень - это региональные гериатрические центры. Они сейчас активно формируются во многих регионах - преимущественно на территории госпиталей ветеранов войн, в которых лечатся люди очень преклонного возраста.

Кадры решают всё

- Кадров хватает? Ведь не секрет, что к пациентам пожилого возраста у нас в стране отношение негативное, почти брезгливое…

Да, эта тема у нас стигматизирована. В том числе и у медиков. Хотя, с человеческой точки зрения, это не совсем понятно. Ведь старость - это наше будущее, это самое неизбежное в жизни каждого из нас, если, конечно, посчаст-ливится до этого возраста дожить…

- Как, по-вашему, ситуация будет меняться к лучшему?

Безусловно. Уверена, если выпускник медицинского вуза прослушает курс современной гериатрии, основам которой у нас в стране сейчас обучают 19 кафедр, он обязательно заинтересуется этой очень разносторонней специаль-ностью, предполагающей глубокие познания в области терапии, кардиологии, психиатрии, эндокринологии… Уже сейчас к нам в центр приходит на работу много молодёжи.

- И работают с удовольствием?

Работают с большим интересом. А что касается отношения к пожилым… В клиниках Израиля есть любопытный приём: когда в палату поступает пожилой человек, на дверь его палаты вешают фото этого пациента в молодости.

Сотрудникам нашего центра мы всегда говорим: вглядитесь в лица своих пациентов, разглядите за оболочкой капризного старца вчерашнего мальчика, юношу, зрелого мужчину, человека со своей неповторимой историей. Эти люди достойны счастливой старости, которая может и должна быть успешной.

Слагаемые счастливого старения

1. Физическая активность (ходьба, плавание, лёгкая зарядка, велосипед, лыжи).
2. Когнитивная активность (разгадывание кроссвордов, заучивание стихов и решение других интеллектуальных задач).
3. Социальная активность (работа, хобби, кружки по интересам).
4. Умеренность в питании.
5. Доброжелательное отношение к окружающему миру, оптимизм.
6. Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.